2025年市醫(yī)保局深入貫徹國家、省市關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，錨定基金管理突出問題專項整治核心任務，創(chuàng)新推行“健全五項機制、做到四個強化、防范三大風險”的“543”監(jiān)管模式，全方位織密基金安全防護網(wǎng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管效能顯著提升，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展筑牢堅實根基。

一、健全“五項機制”，夯實制度監(jiān)管根基。一是健全部門協(xié)同聯(lián)動機制，凝聚監(jiān)管合力。建立行刑銜接、行紀銜接工作機制，召開3次專項整治部門聯(lián)席會議，形成“信息互通、資源共享、齊抓共管”的工作格局。2025年向相關(guān)部門移送問題線索248件，其中，向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送49件，立案18件，處分15人；向公安機關(guān)移送52件，刑事立案13件，立案數(shù)量居全省首位。二是健全智能監(jiān)管預警機制，提升精準效能。依托醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，落地12大類20余萬條智能監(jiān)控規(guī)則，覆蓋門診、住院、藥店購藥全場景，推動監(jiān)管從“事后審核”向“事前提醒、事中監(jiān)控、事后追溯”轉(zhuǎn)變。截至目前，系統(tǒng)發(fā)出異常預警120余萬條，精準攔截違規(guī)費用1600多萬元。三是建立基金風險預警機制，筑牢安全防線。以基金結(jié)余可支付月數(shù)為核心指標，將基金風險劃分為四個等級，對基金運行情況實時監(jiān)控、動態(tài)分析，實現(xiàn)問題早發(fā)現(xiàn)、早預警、早防范。四是建立醫(yī)保支付資格管理機制，監(jiān)管精準到人。推行從業(yè)人員“駕照式”記分管理，2025年對113人次進行記分處理，破解“只罰機構(gòu)不罰個人”的監(jiān)管難題，從源頭壓實基金使用責任。五是健全社會監(jiān)督共治機制，凝聚共治合力。聘請160名社會監(jiān)督員開展常態(tài)化明察暗訪，暢通醫(yī)保服務熱線“5912393”等投訴舉報渠道，全年辦結(jié)投訴舉報142件，群眾滿意率100%。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，通過發(fā)放宣傳手冊、舉辦政策宣講會、制作短視頻等形式普及基金監(jiān)管政策，在全社會營造“人人守護基金安全”的濃厚氛圍。

二、強化“四項舉措”，提升精準監(jiān)管效能。一是聚焦突出問題強化專項整治。開展“五項核查”“百日行動”“掛床住院專項治理”等系列行動，組建檢查組，對277家疑似違規(guī)機構(gòu)開展“點穴式”現(xiàn)場檢查，查出違規(guī)基金1195.85萬元。二是堅持寬嚴相濟強化自查自糾。落實“自查從寬、被查從嚴”政策導向，向定點醫(yī)藥機構(gòu)下發(fā)疑似問題明細385萬條，組織政策培訓，提升自查精準度。2025年，全市689家定點醫(yī)藥機構(gòu)主動退回違規(guī)基金1302.92萬元，是2024年的10倍以上。同時，加強內(nèi)部審核，對9家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)稽核全覆蓋，構(gòu)建閉環(huán)管理體系。三是依托追溯碼強化藥品全鏈條監(jiān)管。全面推行醫(yī)保藥品追溯碼“依碼支付、無碼不付”，實現(xiàn)藥品全流程追溯與醫(yī)保支付深度綁定，全市藥品追溯碼采集接入率達99.49%、上傳率達100%。利用追溯碼查處“回流藥”案件2起，有效防范倒賣藥品等騙保行為。四是多元復合強化支付方式改革。全面推行DRG、按床日付費等多元支付方式改革，將基金使用規(guī)范性納入考核。通過“大數(shù)據(jù)分析+現(xiàn)場復核”，查出279家機構(gòu)違規(guī)基金919萬元，參?；颊咦≡禾鞌?shù)同比減少0.68天，個人負擔同比下降1.2%，有效遏制醫(yī)療費用過快增長。

三、聚焦“三大風險”，守牢基金安全底線。一是嚴防基金“跑冒滴漏”。完善協(xié)議管理，將規(guī)范診療與協(xié)議簽訂、費用結(jié)算掛鉤，累計核查可疑報銷單據(jù)1.2萬余份，終止不符合標準的573人門診慢特病待遇。規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，個人賬戶在藥店購藥支出同比減少5900多萬元，基金使用規(guī)范性顯著提升。二是嚴防基金透支風險。按月分析基金運行情況，按季度發(fā)布DRG運行、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)，推動醫(yī)保治理能力與水平提升。居民基本醫(yī)保從上半年預計當期赤字3746.81萬元到結(jié)余43971.17萬元，職工基本醫(yī)保從上半年預計當期結(jié)余1.65億元到年終結(jié)余43896.83萬元，有力保障了基金安全平穩(wěn)運行，為醫(yī)保待遇落實提供了堅實支撐。三是嚴防基金外流風險。規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，落實專家評估制度，加強轉(zhuǎn)診行為動態(tài)監(jiān)管，對轉(zhuǎn)診率異常機構(gòu)約談警示。實行差異化報銷政策，引導參?；颊邇?yōu)先選擇本地就醫(yī)，醫(yī)?；鹜饬魍葴p少3900多萬元。

下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)深化“543”基金監(jiān)管模式，鞏固專項整治成果，完善監(jiān)管機制、創(chuàng)新監(jiān)管手段、凝聚監(jiān)管合力，以更高標準、更嚴要求守牢醫(yī)?；鸢踩拙€，切實保障人民群眾利益，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

來源：慶陽市醫(yī)療保障局 作者：曹崇巖